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和田地区(墨玉县、皮山县、和田市、和田县、于田县、策勒县、洛浦县、民丰县)
海口市(琼山区、秀英区、美兰区、龙华区)
张家口市(尚义县、沽源县、赤城县、桥西区、怀安县、怀来县、阳原县、桥东区、康保县、崇礼区、宣化区、下花园区、张北县、涿鹿县、万全区、蔚县)
内蒙古自治区
哈密市(巴里坤哈萨克自治县、伊州区、伊吾县)
葫芦岛市(绥中县、南票区、龙港区、兴城市、连山区、建昌县)
烟台市(栖霞市、莱阳市、莱州市、芝罘区、龙口市、福山区、海阳市、莱山区、蓬莱区、招远市、牟平区)
玉林市(玉州区、兴业县、北流市、福绵区、陆川县、博白县、容县)
甘南藏族自治州(临潭县、迭部县、卓尼县、夏河县、玛曲县、合作市、碌曲县、舟曲县)
银川市(兴庆区、西夏区、永宁县、贺兰县、金凤区、灵武市)
常德市(安乡县、桃源县、津市市、武陵区、石门县、临澧县、鼎城区、澧县、汉寿县)
阿克苏地区(拜城县、温宿县、沙雅县、柯坪县、新和县、阿瓦提县、乌什县、库车市、阿克苏市)
佛山市(南海区、三水区、高明区、禅城区、顺德区)
厦门市(翔安区、海沧区、同安区、思明区、湖里区、集美区)
湘西土家族苗族自治州(永顺县、古丈县、花垣县、保靖县、凤凰县、泸溪县、吉首市、龙山县)
海东市(乐都区、平安区、互助土族自治县、循化撒拉族自治县、化隆回族自治县、民和回族土族自治县)
河源市(连平县、和平县、东源县、龙川县、源城区、紫金县)
嘉峪关市
宝鸡市(太白县、陈仓区、凤县、岐山县、凤翔区、眉县、千阳县、金台区、渭滨区、扶风县、陇县、麟游县)
贺州市(富川瑶族自治县、八步区、平桂区、昭平县、钟山县)
汉中市(洋县、宁强县、西乡县、城固县、略阳县、勉县、南郑区、汉台区、佛坪县、留坝县、镇巴县)
萍乡市(上栗县、湘东区、芦溪县、安源区、莲花县)
黄山市(屯溪区、黟县、休宁县、祁门县、歙县、黄山区、徽州区)
株洲市(天元区、荷塘区、芦淞区、渌口区、攸县、醴陵市、茶陵县、石峰区、炎陵县)
兰州市(皋兰县、安宁区、红古区、城关区、七里河区、永登县、榆中县、西固区)
铜陵市(郊区、枞阳县、铜官区、义安区)
宁波市(江北区、镇海区、鄞州区、海曙区、奉化区、象山县、北仑区、宁海县、余姚市、慈溪市)
衢州市(衢江区、开化县、柯城区、江山市、常山县、龙游县)
巴音郭楞蒙古自治州(博湖县、和硕县、库尔勒市、若羌县、尉犁县、轮台县、焉耆回族自治县、且末县、和静县)
保山市(隆阳区、龙陵县、腾冲市、昌宁县、施甸县)
海北藏族自治州(刚察县、祁连县、门源回族自治县、海晏县)
德阳市(罗江区、什邡市、绵竹市、广汉市、中江县、旌阳区)
黄冈市(黄州区、红安县、武穴市、英山县、黄梅县、罗田县、蕲春县、团风县、浠水县、麻城市)
郑州市(巩义市、中牟县、金水区、新密市、荥阳市、登封市、上街区、新郑市、惠济区、中原区、管城回族区、二七区)
上饶市(信州区、鄱阳县、铅山县、横峰县、万年县、婺源县、弋阳县、德兴市、余干县、玉山县、广信区、广丰区)
赣州市(定南县、安远县、全南县、章贡区、会昌县、瑞金市、南康区、于都县、龙南市、兴国县、石城县、大余县、上犹县、赣县区、宁都县、寻乌县、崇义县、信丰县)
茂名市(高州市、茂南区、电白区、化州市、信宜市)
酒泉市(瓜州县、玉门市、肃州区、阿克塞哈萨克族自治县、肃北蒙古族自治县、敦煌市、金塔县)
邯郸市(馆陶县、武安市、邯山区、曲周县、魏县、丛台区、邱县、广平县、肥乡区、涉县、成安县、永年区、大名县、临漳县、鸡泽县、复兴区、峰峰矿区、磁县)
遵义市(桐梓县、习水县、道真仡佬族苗族自治县、绥阳县、湄潭县、赤水市、仁怀市、余庆县、汇川区、凤冈县、务川仡佬族苗族自治县、红花岗区、播州区、正安县)
芜湖市(镜湖区、繁昌区、鸠江区、湾沚区、南陵县、无为市、弋江区)
朔州市(右玉县、平鲁区、山阴县、怀仁市、朔城区、应县)
铁岭市(清河区、调兵山市、西丰县、铁岭县、开原市、昌图县、银州区)
北京市(平谷区、大兴区、朝阳区、昌平区、顺义区、延庆区、丰台区、石景山区、房山区、密云区、西城区、海淀区、门头沟区、东城区、通州区、怀柔区)
周口市(扶沟县、郸城县、沈丘县、太康县、商水县、川汇区、西华县、项城市、鹿邑县、淮阳区)
东营市(东营区、垦利区、河口区、广饶县、利津县)
朝阳市(朝阳县、龙城区、北票市、建平县、喀喇沁左翼蒙古族自治县、双塔区、凌源市)
儋州市
福州市(台江区、仓山区、长乐区、福清市、永泰县、罗源县、连江县、闽清县、马尾区、平潭县、鼓楼区、晋安区、闽侯县)
雅安市(荥经县、汉源县、名山区、雨城区、芦山县、石棉县、天全县、宝兴县)
淮安市(涟水县、金湖县、淮安区、清江浦区、淮阴区、盱眙县、洪泽区)
吕梁市(兴县、岚县、孝义市、文水县、交口县、方山县、石楼县、离石区、中阳县、柳林县、汾阳市、交城县、临县)
普洱市(景谷傣族彝族自治县、思茅区、墨江哈尼族自治县、西盟佤族自治县、宁洱哈尼族彝族自治县、孟连傣族拉祜族佤族自治县、澜沧拉祜族自治县、景东彝族自治县、江城哈尼族彝族自治县、镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县)
鄂州市(鄂城区、梁子湖区、华容区)
阳泉市(盂县、城区、矿区、平定县、郊区)
巴彦淖尔市(五原县、乌拉特后旗、磴口县、杭锦后旗、临河区、乌拉特中旗、乌拉特前旗)
开封市(杞县、兰考县、尉氏县、禹王台区、祥符区、龙亭区、鼓楼区、顺河回族区、通许县)
济南市(莱芜区、商河县、天桥区、市中区、槐荫区、钢城区、历下区、章丘区、平阴县、历城区、济阳区、长清区)
齐齐哈尔市(昂昂溪区、克东县、拜泉县、龙沙区、甘南县、讷河市、梅里斯达斡尔族区、富裕县、克山县、依安县、泰来县、碾子山区、富拉尔基区、铁锋区、建华区、龙江县)
宜春市(袁州区、樟树市、高安市、铜鼓县、靖安县、丰城市、上高县、万载县、宜丰县、奉新县)
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玉树藏族自治州(称多县、玉树市、杂多县、囊谦县、曲麻莱县、治多县)
西宁市(城中区、城东区、大通回族土族自治县、湟源县、城西区、湟中区、城北区)
金华市(金东区、东阳市、兰溪市、磐安县、武义县、义乌市、永康市、婺城区、浦江县)
马鞍山市(雨山区、花山区、含山县、当涂县、博望区、和县)
乌兰察布市(察哈尔右翼前旗、商都县、兴和县、集宁区、化德县、凉城县、察哈尔右翼中旗、四子王旗、察哈尔右翼后旗、卓资县、丰镇市)
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贵港市(港南区、平南县、港北区、桂平市、覃塘区)
大兴安岭地区(漠河市、呼玛县、塔河县)
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漯河市(临颍县、召陵区、源汇区、舞阳县、郾城区)
亳州市(蒙城县、涡阳县、利辛县、谯城区)
安顺市(紫云苗族布依族自治县、关岭布依族苗族自治县、普定县、平坝区、西秀区、镇宁布依族苗族自治县)
兴安盟(乌兰浩特市、科尔沁右翼中旗、阿尔山市、突泉县、扎赉特旗、科尔沁右翼前旗)
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潍坊市(昌邑市、寿光市、昌乐县、高密市、寒亭区、青州市、临朐县、潍城区、坊子区、诸城市、安丘市、奎文区)
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徐州市(睢宁县、沛县、邳州市、云龙区、贾汪区、丰县、新沂市、鼓楼区、铜山区、泉山区)
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虚构或夸大工伤事故以骗取高额赔付、用同一工伤事故向多家保险公司重复索赔……
员工受伤单位反获利，雇主责任险岂能沦为“摇钱树”？
阅读提示
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保。专家建议，应加快构建保险行业信息共享平台，实现全行业联防联控；同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中，劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元，该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日，江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入，涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出，涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中，一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋，利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利，企业还会重视生产安全吗？
骗保手段花样百出
作为一种商业保险，雇主责任险由雇主自愿投保，能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任，其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者，这一险种设立的初衷是降低企业经营风险，同时也可与工伤保险互为补充，共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲，员工发生事故伤害后，企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议，方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示，传统模式下，雇主责任险的投保必须基于劳动关系，而随着用工模式日益多元，雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展，市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下，一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中，当事人张某在车间作业时不慎摔倒，经医院诊断为胫腓骨干骨折，随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议，并制造虚假的高额赔付流水，使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时，张某被要求在保险公司电话回访时，谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙，为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后，该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定，伪造赔付证明材料和垫付款资金流水，同时申报保险理赔。在理赔款到账后，通过各种理由诱骗、威胁被投保人，非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔，一些不法分子还直接虚构工伤事故，或将非工伤事故包装成工伤，伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，以骗取保险赔偿。”张清鑫表示，近年来，针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化，手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞？记者采访发现，这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关，同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前，部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者，一方面，有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛，核查手段较为单一；另一方面，如今很多保险公司开通了线上业务，企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区，这给核实事故情况带来难度，增加了理赔风险。
此外，王天玉表示，保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制，一些不法分子便是瞅准这个空子，向多家保险公司重复投保雇主责任险，然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序，对第三方机构依赖程度较深，可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”，将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为，大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说，赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性，甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营，保险公司或将提高雇主责任险的保费费率，这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示，在类似案件中，发生工伤事故非但没有造成企业损失，反而使其从中获利，一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全，严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确，要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示，推动雇主责任险回归多赢初衷，需要进一步堵上规则漏洞，也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大，犯罪团伙跨区域作案，影响范围甚广。对此，监管部门应加大打击和惩戒力度，斩断背后的黑灰产链条，提高违法成本，并及时公布典型案例，实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月，金融监管总局相关负责人表示，将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司，可以根据市场需求和风险状况，优化雇主责任险的产品条款和理赔流程，还可结合不同行业特点，开发个性化、差异化的保险产品。同时，建立健全风险评估和预警机制，在对欺诈行为的识别和防范中，引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为，应加快构建保险行业信息共享平台，方便跨公司、跨地域的数据交换，从而遏制多头投保、重复索赔，实现全行业联防联控。
此外，王天玉建议，劳动者要增强法律意识和自我保护意识，切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔，要注意留存证据，不签署空白协议，如实向保险公司反映情况，避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)
新闻结尾
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