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亳州市(谯城区、利辛县、涡阳县、蒙城县)
葫芦岛市(兴城市、建昌县、南票区、龙港区、连山区、绥中县)
遵义市(赤水市、播州区、桐梓县、仁怀市、务川仡佬族苗族自治县、习水县、凤冈县、正安县、余庆县、红花岗区、汇川区、绥阳县、湄潭县、道真仡佬族苗族自治县)
唐山市(迁西县、玉田县、开平区、曹妃甸区、丰南区、丰润区、滦州市、路北区、路南区、迁安市、古冶区、乐亭县、遵化市、滦南县)
玉溪市(峨山彝族自治县、华宁县、通海县、澄江市、元江哈尼族彝族傣族自治县、江川区、新平彝族傣族自治县、易门县、红塔区)
巴中市(南江县、通江县、恩阳区、平昌县、巴州区)
延安市(吴起县、子长市、甘泉县、宜川县、延川县、富县、延长县、安塞区、宝塔区、志丹县、黄陵县、洛川县、黄龙县)
枣庄市(市中区、薛城区、峄城区、滕州市、台儿庄区、山亭区)
铜陵市(义安区、铜官区、郊区、枞阳县)
驻马店市(上蔡县、平舆县、西平县、泌阳县、遂平县、汝南县、正阳县、确山县、新蔡县、驿城区)
湘潭市(湘乡市、雨湖区、韶山市、湘潭县、岳塘区)
银川市(永宁县、贺兰县、西夏区、兴庆区、灵武市、金凤区)
东营市(东营区、垦利区、利津县、河口区、广饶县)
盘锦市(大洼区、双台子区、盘山县、兴隆台区)
三明市(明溪县、尤溪县、永安市、三元区、清流县、大田县、沙县区、将乐县、宁化县、泰宁县、建宁县)
通化市(通化县、东昌区、柳河县、辉南县、集安市、二道江区、梅河口市)
广州市(越秀区、黄埔区、番禺区、白云区、天河区、从化区、荔湾区、增城区、南沙区、花都区、海珠区)
石河子市(昆玉市、阿拉尔市、胡杨河市、图木舒克市、五家渠市、铁门关市、白杨市、北屯市、可克达拉市、新星市、双河市)
天水市(秦州区、秦安县、甘谷县、麦积区、武山县、张家川回族自治县、清水县)
龙岩市(漳平市、永定区、上杭县、新罗区、武平县、长汀县、连城县)
景德镇市(珠山区、浮梁县、昌江区、乐平市)
淄博市(淄川区、桓台县、周村区、临淄区、沂源县、张店区、高青县、博山区)
钦州市(灵山县、浦北县、钦南区、钦北区)
营口市(站前区、鲅鱼圈区、大石桥市、老边区、盖州市、西市区)
重庆市(江津区、永川区、黔江区、九龙坡区、北碚区、忠县、万州区、沙坪坝区、云阳县、秀山土家族苗族自治县、石柱土家族自治县、涪陵区、奉节县、武隆区、彭水苗族土家族自治县、大足区、垫江县、铜梁区、綦江区、南川区、渝北区、渝中区、荣昌区、梁平区、巫溪县、南岸区、丰都县、璧山区、巫山县、长寿区、合川区、开州区、巴南区、酉阳土家族苗族自治县、城口县、江北区、大渡口区、潼南区)
佛山市(三水区、顺德区、禅城区、高明区、南海区)
昌都市(丁青县、察雅县、八宿县、芒康县、左贡县、类乌齐县、洛隆县、卡若区、边坝县、江达县、贡觉县)
铁岭市(昌图县、调兵山市、银州区、开原市、清河区、铁岭县、西丰县)
辽阳市(辽阳县、灯塔市、宏伟区、白塔区、太子河区、弓长岭区、文圣区)
赣州市(全南县、赣县区、崇义县、定南县、上犹县、安远县、瑞金市、兴国县、龙南市、大余县、寻乌县、石城县、会昌县、章贡区、信丰县、宁都县、南康区、于都县)
东莞市
广安市(前锋区、邻水县、广安区、华蓥市、武胜县、岳池县)
大理白族自治州(南涧彝族自治县、洱源县、永平县、漾濞彝族自治县、巍山彝族回族自治县、大理市、祥云县、宾川县、剑川县、鹤庆县、云龙县、弥渡县)
烟台市(莱山区、莱阳市、莱州市、龙口市、海阳市、招远市、福山区、蓬莱区、牟平区、栖霞市、芝罘区)
莆田市(秀屿区、涵江区、仙游县、荔城区、城厢区)
安顺市(镇宁布依族苗族自治县、紫云苗族布依族自治县、普定县、平坝区、西秀区、关岭布依族苗族自治县)
阿拉善盟(阿拉善右旗、阿拉善左旗、额济纳旗)
毕节市(威宁彝族回族苗族自治县、织金县、纳雍县、黔西市、金沙县、赫章县、大方县、七星关区)
齐齐哈尔市(碾子山区、拜泉县、泰来县、昂昂溪区、依安县、讷河市、富拉尔基区、甘南县、梅里斯达斡尔族区、龙沙区、富裕县、克山县、龙江县、建华区、克东县、铁锋区)
甘南藏族自治州(玛曲县、舟曲县、迭部县、合作市、卓尼县、夏河县、碌曲县、临潭县)
宁夏回族自治区
汕尾市(海丰县、陆河县、城区、陆丰市)
承德市(双桥区、隆化县、宽城满族自治县、平泉市、兴隆县、鹰手营子矿区、围场满族蒙古族自治县、双滦区、丰宁满族自治县、滦平县、承德县)
孝感市(云梦县、汉川市、大悟县、应城市、安陆市、孝南区、孝昌县)
怒江傈僳族自治州(贡山独龙族怒族自治县、泸水市、兰坪白族普米族自治县、福贡县)
攀枝花市(米易县、仁和区、东区、西区、盐边县)
兴安盟(扎赉特旗、科尔沁右翼前旗、乌兰浩特市、阿尔山市、突泉县、科尔沁右翼中旗)
上海市(嘉定区、青浦区、长宁区、金山区、虹口区、崇明区、黄浦区、宝山区、静安区、松江区、浦东新区、杨浦区、闵行区、奉贤区、普陀区、徐汇区)
锦州市(古塔区、黑山县、北镇市、凌海市、凌河区、太和区、义县)
来宾市(金秀瑶族自治县、忻城县、合山市、象州县、兴宾区、武宣县)
邢台市(隆尧县、南和区、宁晋县、临西县、巨鹿县、沙河市、信都区、广宗县、清河县、任泽区、新河县、平乡县、内丘县、柏乡县、临城县、威县、襄都区、南宫市)
蚌埠市(固镇县、淮上区、禹会区、龙子湖区、蚌山区、五河县、怀远县)
吕梁市(文水县、柳林县、临县、方山县、兴县、石楼县、交口县、汾阳市、岚县、孝义市、离石区、交城县、中阳县)
六安市(裕安区、叶集区、霍山县、金安区、霍邱县、金寨县、舒城县)
惠州市(惠东县、惠城区、龙门县、惠阳区、博罗县)
九江市(德安县、庐山市、瑞昌市、武宁县、修水县、共青城市、永修县、湖口县、彭泽县、濂溪区、柴桑区、都昌县、浔阳区)
商洛市(洛南县、柞水县、商州区、镇安县、丹凤县、商南县、山阳县)
延边朝鲜族自治州(珲春市、敦化市、安图县、龙井市、汪清县、延吉市、和龙市、图们市)
晋中市(左权县、寿阳县、昔阳县、榆社县、祁县、榆次区、平遥县、介休市、和顺县、灵石县、太谷区)
泉州市(安溪县、永春县、洛江区、惠安县、石狮市、德化县、泉港区、丰泽区、南安市、鲤城区、金门县、晋江市)
哈尔滨市(巴彦县、通河县、宾县、道里区、五常市、南岗区、松北区、双城区、木兰县、阿城区、延寿县、依兰县、道外区、平房区、香坊区、尚志市、呼兰区、方正县)
十堰市(房县、茅箭区、丹江口市、竹溪县、竹山县、郧阳区、郧西县、张湾区)
黔南布依族苗族自治州(荔波县、罗甸县、都匀市、长顺县、惠水县、独山县、三都水族自治县、福泉市、贵定县、龙里县、瓮安县、平塘县)
松原市(前郭尔罗斯蒙古族自治县、乾安县、扶余市、长岭县、宁江区)
鄂尔多斯市(康巴什区、准格尔旗、鄂托克前旗、乌审旗、杭锦旗、达拉特旗、鄂托克旗、伊金霍洛旗、东胜区)
淮南市(凤台县、八公山区、谢家集区、潘集区、田家庵区、寿县、大通区)
湛江市(吴川市、坡头区、赤坎区、遂溪县、麻章区、徐闻县、廉江市、雷州市、霞山区)
贵阳市(开阳县、清镇市、乌当区、修文县、南明区、观山湖区、息烽县、花溪区、云岩区、白云区)
黄山市(徽州区、黟县、屯溪区、休宁县、黄山区、祁门县、歙县)
周口市(商水县、西华县、鹿邑县、沈丘县、扶沟县、川汇区、郸城县、太康县、项城市、淮阳区)
江门市(鹤山市、恩平市、新会区、台山市、蓬江区、江海区、开平市)
聊城市(高唐县、阳谷县、临清市、东昌府区、茌平区、莘县、冠县、东阿县)
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自贡市(自流井区、大安区、富顺县、荣县、沿滩区、贡井区)
成都市(成华区、金堂县、龙泉驿区、温江区、邛崃市、武侯区、青羊区、简阳市、新津区、郫都区、锦江区、彭州市、都江堰市、蒲江县、金牛区、大邑县、青白江区、双流区、新都区、崇州市)
榆林市(定边县、米脂县、子洲县、神木市、横山区、清涧县、吴堡县、府谷县、佳县、绥德县、靖边县、榆阳区)
宣城市(郎溪县、旌德县、宣州区、泾县、绩溪县、广德市、宁国市)
玉林市(北流市、容县、陆川县、福绵区、博白县、玉州区、兴业县)
山南市(洛扎县、乃东区、错那市、浪卡子县、曲松县、桑日县、加查县、贡嘎县、琼结县、扎囊县、措美县、隆子县)
朝阳市(双塔区、北票市、建平县、朝阳县、喀喇沁左翼蒙古族自治县、龙城区、凌源市)
淮安市(金湖县、洪泽区、淮阴区、盱眙县、涟水县、淮安区、清江浦区)
来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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