《哥伦布的窑洞双男主》|探讨新一季的战斗策略与团队配合！各观看《今日汇总》
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凉山彝族自治州(美姑县、甘洛县、越西县、西昌市、布拖县、雷波县、昭觉县、普格县、德昌县、会东县、木里藏族自治县、会理市、喜德县、金阳县、盐源县、冕宁县、宁南县)
吕梁市(方山县、石楼县、兴县、汾阳市、中阳县、离石区、柳林县、交口县、岚县、孝义市、文水县、交城县、临县)
阜新市(细河区、太平区、新邱区、彰武县、阜新蒙古族自治县、清河门区、海州区)
东莞市
荆州市(洪湖市、沙市区、荆州区、石首市、监利市、公安县、江陵县、松滋市)
漯河市(郾城区、源汇区、召陵区、舞阳县、临颍县)
池州市(贵池区、石台县、东至县、青阳县)
桂林市(恭城瑶族自治县、龙胜各族自治县、秀峰区、永福县、临桂区、七星区、叠彩区、阳朔县、雁山区、荔浦市、灌阳县、象山区、兴安县、资源县、全州县、灵川县、平乐县)
上海市(虹口区、嘉定区、浦东新区、崇明区、金山区、静安区、杨浦区、徐汇区、长宁区、宝山区、奉贤区、松江区、青浦区、黄浦区、普陀区、闵行区)
日照市(岚山区、东港区、莒县、五莲县)
遵义市(仁怀市、湄潭县、绥阳县、习水县、桐梓县、正安县、余庆县、道真仡佬族苗族自治县、播州区、务川仡佬族苗族自治县、凤冈县、汇川区、红花岗区、赤水市)
济源市
铁岭市(西丰县、调兵山市、开原市、昌图县、铁岭县、清河区、银州区)
崇左市(凭祥市、扶绥县、江州区、天等县、龙州县、宁明县、大新县)
云浮市(云安区、郁南县、云城区、新兴县、罗定市)
安庆市(宜秀区、迎江区、桐城市、大观区、岳西县、潜山市、宿松县、太湖县、怀宁县、望江县)
阿里地区(札达县、革吉县、改则县、措勤县、普兰县、日土县、噶尔县)
济宁市(嘉祥县、汶上县、金乡县、任城区、梁山县、微山县、曲阜市、兖州区、泗水县、鱼台县、邹城市)
永州市(江华瑶族自治县、江永县、道县、宁远县、蓝山县、祁阳市、东安县、冷水滩区、双牌县、新田县、零陵区)
黄山市(休宁县、黟县、祁门县、屯溪区、黄山区、徽州区、歙县)
黄冈市(麻城市、英山县、武穴市、浠水县、红安县、黄州区、罗田县、团风县、蕲春县、黄梅县)
北海市(合浦县、铁山港区、海城区、银海区)
徐州市(贾汪区、新沂市、沛县、鼓楼区、睢宁县、泉山区、云龙区、邳州市、丰县、铜山区)
白银市(会宁县、景泰县、平川区、白银区、靖远县)
邵阳市(武冈市、大祥区、双清区、城步苗族自治县、隆回县、邵东市、新宁县、洞口县、绥宁县、邵阳县、新邵县、北塔区)
南宁市(青秀区、上林县、横州市、宾阳县、马山县、邕宁区、良庆区、西乡塘区、武鸣区、江南区、兴宁区、隆安县)
乌兰察布市(集宁区、察哈尔右翼前旗、丰镇市、凉城县、兴和县、四子王旗、察哈尔右翼后旗、商都县、察哈尔右翼中旗、卓资县、化德县)
开封市(龙亭区、通许县、杞县、禹王台区、尉氏县、顺河回族区、兰考县、鼓楼区、祥符区)
山南市(贡嘎县、曲松县、扎囊县、洛扎县、琼结县、乃东区、隆子县、加查县、错那市、桑日县、措美县、浪卡子县)
咸阳市(三原县、杨陵区、泾阳县、淳化县、乾县、礼泉县、秦都区、彬州市、渭城区、长武县、兴平市、旬邑县、武功县、永寿县)
晋城市(高平市、泽州县、陵川县、城区、阳城县、沁水县)
珠海市(金湾区、斗门区、香洲区)
天水市(武山县、张家川回族自治县、甘谷县、清水县、麦积区、秦安县、秦州区)
衡水市(安平县、饶阳县、阜城县、枣强县、冀州区、故城县、景县、武强县、武邑县、深州市、桃城区)
郑州市(二七区、中牟县、上街区、新郑市、中原区、荥阳市、金水区、新密市、惠济区、管城回族区、巩义市、登封市)
甘孜藏族自治州(色达县、巴塘县、炉霍县、泸定县、德格县、得荣县、新龙县、丹巴县、理塘县、稻城县、白玉县、雅江县、康定市、道孚县、乡城县、九龙县、石渠县、甘孜县)
乌鲁木齐市(乌鲁木齐县、米东区、沙依巴克区、新市区、达坂城区、水磨沟区、头屯河区、天山区)
贵阳市(乌当区、花溪区、清镇市、息烽县、白云区、修文县、观山湖区、开阳县、云岩区、南明区)
汕尾市(陆河县、城区、海丰县、陆丰市)
双鸭山市(友谊县、岭东区、四方台区、宝山区、集贤县、宝清县、尖山区、饶河县)
安康市(岚皋县、紫阳县、镇坪县、旬阳市、汉滨区、汉阴县、平利县、石泉县、宁陕县、白河县)
酒泉市(敦煌市、金塔县、肃州区、玉门市、阿克塞哈萨克族自治县、瓜州县、肃北蒙古族自治县)
天津市(河北区、和平区、宝坻区、河东区、滨海新区、武清区、南开区、蓟州区、河西区、东丽区、西青区、宁河区、津南区、北辰区、红桥区、静海区)
安顺市(紫云苗族布依族自治县、关岭布依族苗族自治县、平坝区、西秀区、镇宁布依族苗族自治县、普定县)
西双版纳傣族自治州(勐海县、景洪市、勐腊县)
辽源市(东丰县、东辽县、西安区、龙山区)
咸宁市(通山县、崇阳县、咸安区、嘉鱼县、赤壁市、通城县)
北京市(怀柔区、西城区、东城区、密云区、房山区、延庆区、平谷区、大兴区、石景山区、丰台区、通州区、朝阳区、海淀区、门头沟区、昌平区、顺义区)
嘉峪关市
平顶山市(新华区、叶县、石龙区、鲁山县、宝丰县、舞钢市、卫东区、郏县、汝州市、湛河区)
抚顺市(新宾满族自治县、东洲区、顺城区、清原满族自治县、抚顺县、新抚区、望花区)
那曲市(巴青县、聂荣县、申扎县、索县、安多县、班戈县、比如县、尼玛县、嘉黎县、双湖县、色尼区)
眉山市(东坡区、彭山区、青神县、仁寿县、洪雅县、丹棱县)
连云港市(赣榆区、海州区、东海县、灌云县、灌南县、连云区)
舟山市(定海区、嵊泗县、普陀区、岱山县)
平凉市(华亭市、灵台县、静宁县、庄浪县、崇信县、泾川县、崆峒区)
宜春市(高安市、樟树市、宜丰县、靖安县、丰城市、上高县、袁州区、奉新县、铜鼓县、万载县)
辽阳市(宏伟区、白塔区、辽阳县、文圣区、太子河区、灯塔市、弓长岭区)
海南藏族自治州(同德县、贵德县、贵南县、共和县、兴海县)
黑河市(北安市、孙吴县、五大连池市、爱辉区、嫩江市、逊克县)
无锡市(滨湖区、江阴市、梁溪区、惠山区、新吴区、宜兴市、锡山区)
鄂尔多斯市(鄂托克前旗、东胜区、准格尔旗、康巴什区、伊金霍洛旗、达拉特旗、乌审旗、杭锦旗、鄂托克旗)
铜陵市(郊区、枞阳县、义安区、铜官区)
德州市(临邑县、乐陵市、德城区、夏津县、武城县、庆云县、陵城区、齐河县、平原县、宁津县、禹城市)
来宾市(金秀瑶族自治县、兴宾区、忻城县、合山市、象州县、武宣县)
四平市(梨树县、伊通满族自治县、铁西区、双辽市、铁东区)
盘锦市(盘山县、双台子区、大洼区、兴隆台区)
本溪市(溪湖区、平山区、桓仁满族自治县、南芬区、本溪满族自治县、明山区)
临沂市(兰陵县、罗庄区、费县、莒南县、河东区、平邑县、临沭县、沂南县、沂水县、兰山区、郯城县、蒙阴县)
昭通市(绥江县、水富市、昭阳区、盐津县、巧家县、鲁甸县、威信县、彝良县、永善县、镇雄县、大关县)
玉林市(陆川县、容县、玉州区、兴业县、北流市、福绵区、博白县)
邯郸市(鸡泽县、复兴区、肥乡区、峰峰矿区、曲周县、馆陶县、武安市、大名县、涉县、磁县、魏县、永年区、丛台区、临漳县、邯山区、广平县、成安县、邱县)
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来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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