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澳门特别行政区
海东市(平安区、循化撒拉族自治县、互助土族自治县、民和回族土族自治县、化隆回族自治县、乐都区) 嘉兴市(平湖市、南湖区、桐乡市、海盐县、秀洲区、海宁市、嘉善县)
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扬州市(邗江区、江都区、广陵区、仪征市、宝应县、高邮市)
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宿州市(泗县、砀山县、萧县、埇桥区、灵璧县)
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揭阳市(揭东区、榕城区、普宁市、惠来县、揭西县)
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健康保险作为现代金融体系的重要组成部分，承担着分散医疗风险、保障人民健康福祉的重要使命。为积极写好金融“五篇大文章”，落实“推动商业保险深度参与多层次医疗保障体系建设”，太平洋健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称“太平洋健康险上海分公司”）乘势而为，成立“医保个账创新项目组”，成功推出了首个支持“商保直赔”的医保个账产品，充分彰显了保险作为经济减震器和社会稳定器的重要功效。
2024年3月，太平洋健康险上海分公司正式成立“医保个账创新项目组”，这支年轻的队伍在公司领导班子带领下，联合上海市卫生和健康发展研究中心，共同探讨上海市多层次商业健康保险需求现状，并最终联合发布“上海市多层次商业健康保险需求现状调查研究”白皮书。白皮书指出，保险行业层面鼓励产品创新与服务创新，并需要加强跨行业合作，建立数据共享机制，搭建政府背书的保险服务平台。
针对调查研究所给出的明确对策方向，结合当前传统模式下商业保险与医保支付之间的不互通、理赔模式繁琐耗时、病人往往需要先自行承担巨大经济压力等情况，项目组勇于创新，与上海保交所携手合作，借助“随申办-保险码”政府背书平台，拟上线可支持医保个人账户支付的商保产品。在前期项目组的努力下，成功获批产品上线资质，并于2024年8月在随申办平台成功上线“蓝医保·长期医疗险（20年）”个账产品。
个账产品顺利上线后，项目组积极探索，携手太平洋健康险总公司客户服务中心（消费者权益保护部）、科技中心共创并推出“直赔”服务。该服务作为医保个账产品的核心亮点之一，通过与医院、医保部门的深度合作，以及太平洋健康险公司内部的总分协作发力，实现了医院、医保和商保之间的真正高效协同。客户在医院结算时，能够享受到“医保+商保+自付”一站式直赔结算服务。这一模式的实施，极大地简化了传统的理赔流程，解决了客户看病垫资和理赔跑腿的问题，为客户提供了“出险即支付”的即时体验，显著提升了客户服务的质量和效率。以一位患有重大疾病的客户为例，在传统模式下，客户需要先自行垫付高额的医疗费用，再向保险公司提交繁琐的理赔材料，等待理赔款的到账，这一过程往往需要数周甚至数月的时间。而在“商保直赔”模式下，客户在医院结算时即可直接获得商保赔付，无需额外的申请和等待，极大地减轻了客户的经济负担和心理压力。这种创新的服务模式，不仅为客户提供了更加贴心的保障，也体现了太平洋健康险以客户为中心的服务理念。
作为上海同业率先拥有支持“直赔”服务的医保个账产品的保险公司，该创新引领不仅在技术和服务模式上实现了突破，更是发挥了保险经济减震器和社会稳定器功效。通过打通商保购买与医保支付之间的壁垒，医保个账产品就是赋予社会民众优质的医疗服务的同时，尽可能地减轻商保保费昂贵的痛点问题，实现经济减震，达成保司与消费者之间的共赢；通过实现医院端与保司端之间的部分数据共享，“直赔”服务就是尽可能规避社会民众可能面临巨额医药费的问题，带来社会稳定，造福民生。
同时，保哥家将秉承创新精神，不断优化和升级“商保直赔”医保个账产品，进一步提升服务质量和效率；并积极探索与其他金融机构、医疗机构的合作模式，拓展服务领域，丰富产品种类，为客户提供更加多元化、个性化的保险服务。此外，还将持续关注国家政策导向，积极响应国家号召，为推动我国健康保险事业的发展贡献更多的力量。
未来，保哥家将继续贯彻金融五篇大文章“普惠金融”、“科技金融”核心理念，以客户为中心，以创新为动力，以服务为根本，不断探索和突破，为社会大众提供更加优质、高效的健康保险服务，为我国经济社会的稳定发展保驾护航。