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全国服务区域：
通化市(二道江区、集安市、辉南县、通化县、东昌区、柳河县、梅河口市)
宿迁市(泗洪县、沭阳县、宿豫区、泗阳县、宿城区)
攀枝花市(东区、米易县、西区、盐边县、仁和区)
乌兰察布市(丰镇市、集宁区、凉城县、四子王旗、察哈尔右翼后旗、察哈尔右翼中旗、商都县、兴和县、卓资县、察哈尔右翼前旗、化德县)
衡阳市(衡南县、珠晖区、石鼓区、南岳区、常宁市、衡东县、祁东县、衡阳县、衡山县、蒸湘区、耒阳市、雁峰区)
昌都市(洛隆县、察雅县、卡若区、江达县、边坝县、丁青县、左贡县、贡觉县、类乌齐县、八宿县、芒康县)
黄南藏族自治州(尖扎县、同仁市、泽库县、河南蒙古族自治县)
东营市(利津县、河口区、垦利区、东营区、广饶县)
铜陵市(铜官区、枞阳县、郊区、义安区)
南阳市(南召县、新野县、唐河县、桐柏县、邓州市、淅川县、社旗县、卧龙区、镇平县、方城县、宛城区、内乡县、西峡县)
安康市(石泉县、汉滨区、镇坪县、宁陕县、旬阳市、白河县、汉阴县、平利县、岚皋县、紫阳县)
林芝市(波密县、米林市、朗县、墨脱县、察隅县、巴宜区、工布江达县)
长治市(沁县、屯留区、武乡县、潞州区、平顺县、壶关县、长子县、襄垣县、上党区、沁源县、黎城县、潞城区)
鞍山市(铁西区、立山区、铁东区、海城市、台安县、千山区、岫岩满族自治县)
巴音郭楞蒙古自治州(轮台县、库尔勒市、和静县、博湖县、焉耆回族自治县、尉犁县、且末县、若羌县、和硕县)
宜春市(靖安县、樟树市、丰城市、上高县、奉新县、宜丰县、袁州区、高安市、万载县、铜鼓县)
五指山市(文昌市、琼中黎族苗族自治县、屯昌县、定安县、东方市、澄迈县、陵水黎族自治县、万宁市、乐东黎族自治县、昌江黎族自治县、临高县、保亭黎族苗族自治县、琼海市、白沙黎族自治县)
鄂尔多斯市(杭锦旗、东胜区、准格尔旗、伊金霍洛旗、鄂托克旗、乌审旗、康巴什区、达拉特旗、鄂托克前旗)
芜湖市(南陵县、弋江区、镜湖区、鸠江区、繁昌区、无为市、湾沚区)
苏州市(太仓市、虎丘区、昆山市、吴中区、姑苏区、常熟市、相城区、张家港市、吴江区)
甘南藏族自治州(碌曲县、舟曲县、玛曲县、夏河县、临潭县、卓尼县、迭部县、合作市)
新疆维吾尔自治区
商丘市(梁园区、夏邑县、柘城县、睢县、民权县、虞城县、宁陵县、永城市、睢阳区)
长春市(双阳区、南关区、二道区、九台区、榆树市、农安县、宽城区、朝阳区、绿园区、公主岭市、德惠市)
淮北市(濉溪县、烈山区、杜集区、相山区)
嘉峪关市
内蒙古自治区
三门峡市(卢氏县、义马市、渑池县、陕州区、湖滨区、灵宝市)
玉溪市(易门县、澄江市、江川区、新平彝族傣族自治县、峨山彝族自治县、华宁县、红塔区、元江哈尼族彝族傣族自治县、通海县)
日喀则市(拉孜县、萨嘎县、聂拉木县、康马县、定结县、亚东县、岗巴县、谢通门县、昂仁县、定日县、仲巴县、白朗县、桑珠孜区、萨迦县、仁布县、江孜县、南木林县、吉隆县)
阜阳市(颍东区、颍上县、颍泉区、颍州区、太和县、界首市、阜南县、临泉县)
抚州市(金溪县、资溪县、南丰县、宜黄县、临川区、南城县、崇仁县、广昌县、乐安县、东乡区、黎川县)
运城市(闻喜县、芮城县、盐湖区、夏县、临猗县、稷山县、永济市、垣曲县、平陆县、绛县、河津市、万荣县、新绛县)
汕尾市(陆丰市、陆河县、海丰县、城区)
保山市(龙陵县、腾冲市、隆阳区、昌宁县、施甸县)
延安市(洛川县、宝塔区、黄陵县、志丹县、延长县、甘泉县、安塞区、子长市、富县、宜川县、黄龙县、吴起县、延川县)
白山市(浑江区、靖宇县、长白朝鲜族自治县、临江市、抚松县、江源区)
娄底市(冷水江市、涟源市、新化县、娄星区、双峰县)
保定市(望都县、涿州市、博野县、安国市、易县、顺平县、唐县、涞水县、安新县、蠡县、定州市、雄县、涞源县、清苑区、阜平县、高阳县、满城区、莲池区、定兴县、竞秀区、曲阳县、容城县、徐水区、高碑店市)
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乐山市(沐川县、沙湾区、五通桥区、犍为县、夹江县、马边彝族自治县、市中区、井研县、峨眉山市、峨边彝族自治县、金口河区)
西宁市(大通回族土族自治县、城北区、城东区、城西区、湟中区、湟源县、城中区)
潮州市(饶平县、湘桥区、潮安区)
辽源市(龙山区、东辽县、西安区、东丰县)
江门市(新会区、恩平市、蓬江区、台山市、开平市、江海区、鹤山市)
南通市(海安市、崇川区、启东市、如东县、如皋市、海门区、通州区)
银川市(永宁县、金凤区、西夏区、贺兰县、兴庆区、灵武市)
滁州市(明光市、定远县、琅琊区、南谯区、天长市、来安县、凤阳县、全椒县)
淮安市(淮安区、金湖县、清江浦区、洪泽区、淮阴区、涟水县、盱眙县)
抚顺市(清原满族自治县、新宾满族自治县、新抚区、顺城区、望花区、东洲区、抚顺县)
黔西南布依族苗族自治州(贞丰县、望谟县、兴义市、册亨县、普安县、安龙县、晴隆县、兴仁市)
漯河市(源汇区、郾城区、召陵区、舞阳县、临颍县)
北海市(合浦县、海城区、铁山港区、银海区)
大理白族自治州(洱源县、宾川县、大理市、巍山彝族回族自治县、弥渡县、南涧彝族自治县、永平县、鹤庆县、祥云县、剑川县、云龙县、漾濞彝族自治县)
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咸阳市(渭城区、长武县、秦都区、泾阳县、旬邑县、彬州市、武功县、兴平市、礼泉县、淳化县、杨陵区、永寿县、乾县、三原县)
黑河市(爱辉区、逊克县、孙吴县、五大连池市、嫩江市、北安市)
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淄博市(沂源县、张店区、周村区、淄川区、博山区、桓台县、临淄区、高青县)
新余市(渝水区、分宜县)
南充市(阆中市、蓬安县、南部县、西充县、仪陇县、高坪区、营山县、嘉陵区、顺庆区)
济源市
乌鲁木齐市(新市区、天山区、米东区、乌鲁木齐县、达坂城区、头屯河区、水磨沟区、沙依巴克区)
北京市(顺义区、平谷区、东城区、海淀区、大兴区、延庆区、通州区、昌平区、朝阳区、西城区、怀柔区、门头沟区、房山区、密云区、石景山区、丰台区)
台州市(黄岩区、玉环市、椒江区、三门县、仙居县、路桥区、温岭市、临海市、天台县)
临夏回族自治州(康乐县、临夏市、积石山保安族东乡族撒拉族自治县、广河县、永靖县、东乡族自治县、临夏县、和政县)
转自：金融界
直到昨晚人们才缓过神来，特朗普真正的交易是“卖掉美国”。
全球市场继续遭遇抛售，尤其是对美国资产避之不及：
-美元、美股、美债同步下跌，并且跌幅不小。美元一度跌破98水平，10年期美债收益率再度逼近4.5%，而美股三大股指跌幅均超2%；
-与此同时，金价再创历史新高，突破3400美元——这是对美元信用体系的质疑。
需要注意的是，特朗普对等关税引发的危机“未完待续”，现在又出现了第二轮危机“美联储独立性危机”。
1、原本我们认为，特朗普通过周一亚洲时段市场的走势，应当认识到对美联储的批评已经影响到了市场，会想办法缓和，但事实相反——特朗普周一再次施压鲍威尔立即降息。在他看来，这恰恰是一场更大的“谈判”。他需要用舆论压力逼迫美联储提前降息，以配合他的减税和财政刺激政策。
特朗普在TruthSocial上的一篇帖子中表示：“正如我所预测的那样，这些成本呈下降趋势，几乎不会出现通胀，但经济可能会放缓，除非‘太晚先生’，一个大失败者，现在降息。”
2、这两场都是“人造危机”，解铃还须系铃人。要么特朗普在关税上让步，要么在与美联储的对峙中让步。
摆在特朗普目前的是一道选择题：
让美联储让步，在关税上更加激进；
在关税上让步，更加猛烈批评美联储，换取美联储让步后，进一步升级关税政策。
从特朗普的性格特点看，他可以轻易出尔反尔，但最终的目标不会改变。现在人们对任何消息都心存恐惧，感觉就像身处一个黑暗的房间里，地板上摆满了锋利的玻璃，最好的办法就是站着不动，祈祷灯能重新亮起来。但时间是不等人的，如果特朗普现在不让步，以后让步就晚了，市场会在最糟糕的情况还没发生前对其定价。
3、现在最大的问题是，市场站在特朗普这一边，预计美联储今年会降息4次或更多。过去美联储“降息预期”只是单纯的被市场绑架，只需通过几场讲话便能扭转市场预期。而如今市场有了“带头大哥”。
过去，美联储讲话可以轻松化解危机；如今，市场更在意的是特朗普的下一条推文。卖掉美国的不是资本，而是美国自己。（来源：华尔街情报圈）
来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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